病院経営ウェブマガジン“Healthcare Compass (ヘルスケア・コンパス)”

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Healthcare Compass (ヘルスケアコンパス)

医療関連感染対策のかしこい選び方

医療関連感染の多くは予防可能

院内感染という言葉を聞いたことがありますか? 院内感染は、入院したあとに、何らかの医療を受けたことがきっかけとなって起こる感染です。つまり、病「院」の「内」側で発生する感染なのですが、医療にからむ感染リスクは病院の外にも存在します。特に2000年以降は、医療現場が病院から長期療養型施設や在宅へと拡大しており、病院のなかで起こる感染だけ気にしていれば良いというわけにはいかなくなりました。そこで登場したのが医療関連感染(healthcare-associated infections, HAI)という言葉です。

皆さんはどのようなHAIをご存じですか?重症化、死亡、入院の長期化といったいわゆる疾病負荷の高いHAIには、薬剤耐性菌感染、カテーテルやチューブ類の使用に伴って起こる医療器具関連感染、手術部位感染などがありますが、実は効果的な対策の採用と実践により、これらのHAIの30~50%は予防可能だと言われています1)。

 

私は今、都内の急性期病院でHAIを防ぐ仕事(=感染管理)をしています。昭和から平成に変わって間もないころに看護系の大学を卒業し、少々臨床で働き、アメリカの公衆衛生大学院を修了しました。ちょうどそのころ、いまの職場に勤務していた感染症医から「疫学、統計学を学んだ人が感染管理には適任だから修了したらうちに来てね」と声をかけてもらったことが縁で感染管理業界に足を踏み入れ、それから20年近くが経とうとしています。感染管理は一般の医療職にもなじみが薄い仕事ですが、簡単に言うと、病院の敷地に足を踏み入れるすべての人が感染から守られる仕組みを作り、それをメンテしたり、改良したりする仕事です。今日はその仕組みづくりの最も重要なファーストステップであるHAI対策の選択についてお話をしたいと思います。

 

HAI対策の選択は慎重に

HAI対策に関するガイドラインや専門書を読むと、手指衛生を含め、数多くのHAI対策が紹介されています。ならば、それらをすっかり導入してしまえばHAIを一網打尽にできるようにも思われますが、話はそう簡単ではありません。主な理由は次の通りです。

  • HAI対策によってエビデンスレベルが異なり、期待される効果はまちまちである。
  • 迷わず採用したほうが良いエビデンスレベルが高い注1対策は全体の一握りである。注1 強力な科学的根拠で支持されていること。
  • エビデンスレベルが高いHAI対策であっても、あらゆる医療現場で効果を発揮するとは限らない。
  • HAI対策を運用する仕組み作りのために、多くの部門の協力を要する。
  • HAI対策には初期費用だけでなく維持費用も発生する。
  • HAI対策の推進には病院幹部や管理職の後ろ盾が必要である。
  • 文化や価値観の違いにより受け入れられにくいHAI対策がある。
  • HAI対策に関する定期的な研修が必要である。
  • 組織横断的な実践や効果を維持するために、HAI対策の実践状況やアウトカムを定期的に測定し、関係者にフィードバックする必要がある。

これらの課題をクリアしながら、一つのHAI対策が組織の隅々にまで浸透し、日常的に行われるようになるには3~4年かかると言われています。そのため、組織にとって有益なHAI対策は、慎重に選択することが勧められます。

 

ヘキサゴン・ツールを用いたHAI対策の選択

HAI対策の選択には「ヘキサゴン・ツール」が役立ちます。ヘキサゴン・ツールはアメリカのノース・カロライナ大学チャペルヒル校にある全米実践研究ネットワーク(National Implementation Research Network:NIRN)が開発したもので、HAI対策のような改善活動について、期待される効果や組織との適合性などを多角的に評価するためのフレームワークです2)。

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ヘキサゴン(六角形)という名のとおり、このツールは6つの評価指標から構成されています(図)。そのうちの3つは、検討中の対策に関する評価指標(program indicators)、残りの3つは対策を採用する組織や部門に関する評価指標(implementing site indicators)です。

評価は、対策の運用や実践に深く関わる部門の代表者から構成されるチーム(implementation team)で行うのが一般的です。チームには医療職だけでなく、事務職も積極的に参加することが強く望まれます。その理由は続きを読んでいただければ明確になるはずです。チームメンバーは、各項目について資料などをレビューしながら5段階のリッカート尺度に基づいて採点を行い、合計点を一つの判断材料にしながら対策を採用するか検討します。

それでは、ヘキサゴン・ツールの6項目に沿って、HAI対策を選択する際の視点をご紹介します。

対策に関する評価指標(Program Indicator)

① エビデンス Evidence

採用を検討している対策を支持するエビデンスについて以下の視点で協議し、最高値の5(強いエビデンスが存在する)から最低値の0(エビデンスが存在しない)までの5段階で評価します。

  • 実験研究注2でHAIの減少が認められているか?  
    注2 ランダム化比較研究やそれらを統合したシステマティックレビュー
  • 実験研究が行われていない場合でも、コントロール群が設定された観察研究注3でHAIの減少が認められているか?
    注3 コホート研究や症例対照研究など
  • それらの研究では、菌数などの代用アウトカムではなく、感染症発生率という真のアウトカムで評価を行っているか注4
    注4 菌数を減少させる対策が患者におこるHAIを減らすとは限らない。
  • 研究で報告されているのと同様の効果が見込まれるか注5
    注5 研究を実施した際の条件や組織が実際と異なる場合、研究結果を一般化することに限界が生じる。
  • 研究が行われていない場合は、採用を支持する理論的根拠があるか?
  • 理想的な状況下で対策を実施したときの有効性(効力efficacy)と現実的な状況下で実施したときの有効性(効果effectiveness)に違いはありそうか?
  • 利益がコストを上回りそうか注6
    注6 対策にかかる費用と対策により得られる利益(HAIやHAIによる重症化・長期的障害・入院期間の延長・死亡リスクの削減、集団感染やそれに伴う経済的損失や風評被害等の予防効果等)を比較する。
② 資源 Supports

採用を検討している対策に必要な資源(リソース)の確保について以下の視点で協議し、最高値の5(十分な資源が確保されている)から最低値の0(ほとんど確保されていない)までの5段階で評価します。

  • 対策の内容や運用に関して相談できる専門家がいるか?
  • 初期費用は?予算は確保可能か?
  • 対策の運用を取り決め、手順書を作成するために必要な情報は入手可能か?
  • 対策の実践に必要な技能を有するスタッフの新規採用、あるいは既存のスタッフの研修が必要か?
  • データ管理に必要な資源が確保されているか?
  • 資源を確保するために根回しが必要なキーパーソンは誰か?
③ 有用性Usability

採用を検討している対策が組織全体で支障なく運用可能か以下の視点で協議し、最高値の5点(有用性が極めて高い)から0点(有用ではない)までの5段階評価を行います。

  • 対策の意義や目的は明確か?
  • 対策を構成する中核要素注7は明確か?
    注7 期待される効果を発揮するために必須の運用や手順。
  • 各中核要素の運用や手順が明確かつ具体的に定められているか?
  • 対策の効果を損なうことなく運用や手順を組織の実情に合わせて修正可能か?
  • 対策が定められた運用や手順通りに実践されていることを測定または観察可能か?
  • 他施設の経験、あるいは組織内でのトライアルで判明した対策の成功または失敗要因から学べることはあるか?

組織に関する評価指標(Implementing Site Indicator)

① ニーズ Needs

採用を検討している対策が組織にとってどの程度必要か以下の視点で協議し、最高値の5点(必要性が極めて高い)から0点(必要性がない)までの5段階評価を行います。

  • 対策は組織のどの集団をターゲットとしているか?
  • その集団におけるHAIリスクの種類や程度は?
  • 対策の有効性を示す根拠は?(前出「エビデンス」参照)
  • 対策によりどの程度のリスク削減が見込まれるか?
② 適合性 Fit

採用を検討している対策が組織にどの程度適合するか以下の視点で協議し、最高値の5点(極めて良く適合する)から0点(適合しない)までの5段階評価を行います。評価した時点での適合性が低くとも、診療報酬の改訂や第三者機関による病院機能評価、病院幹部の交代などを契機に、急に適合性が高まることもあります。

  • 対策は組織の優先事項であるか?
  • 対策は組織の文化や価値観に合っているか?
  • 病院にとって優先度が高い他の事業とのコラボレーションは可能か注8
    注8 例えば、排尿自立指導料が算定できる排尿ケアチーム活動に尿路感染対策を組み込むなど、組織にとって優先度の高いプロジェクトに相乗りすることでHAI対策の適合性が向上することがある。
③ キャパシティ Capacity

HAI対策はマニュアルさえ作れば実践されるものではありません。HAI対策が日常業務となり、高頻度で実践される状態を長期間維持するには、組織に体力が必要です。ここではその体力(キャパシティ)の大きさについて以下の視点で協議し、最高値の5点(極めて大きい)から0点(ない)までの5段階評価を行います。

  • 年間の維持費用は?予算は確保可能か?
  • 対策を実践するために必要な技能や資格を有する人員を十分数確保可能か?
  • 対策に必要な物品、設備、機器類を継続的に安全に使用可能か?
  • その他の対策を運用するために必要な仕組みを整備できそうか?
  • 幹部や管理職からの支援を獲得できそうか?
  • 必要な技術的支援(例えば、データ管理のためのソフトウェアなど)が得られるか?
  • 対策の実践状況やアウトカムについて、継続的また定期的なモニタリングとフィードバックを実施できそうか?
  • 取り組みの成果をあらゆる関係者に効果的に伝達可能か?

 

ヘキサゴン・ツールを使った評価の実際

ではここで実際にヘキサゴン・ツールを用いたHAI対策の選択をやってみましょう。評価の対象となるのは「ネットワークカメラを用いた直接観察による手指衛生モニタリング」というHAI対策です。

対策に関する評価指標(Program Indicator)

エビデンス Evidence  4点
□ 5 強いエビデンスが存在するHigh Evidence
☑4 エビデンスが存在するEvidence
□ 3 いくらかのエビデンスが存在するSome Evidence
□ 2 最小限のエビデンスが存在するMinimal Evidence
□ 1 エビデンスが存在しないNo Evidence

<理由>直接観察法によるモニタリングとフィードバックにより、手指衛生実施率が改善したことを示す観察研究が国内外の医療機関から複数発表されている。WHOはホーソン効果を避けるために観察者の姿が目立たない直接観察法Unobtrusive Direct Observationをモニタリング手法のゴールドスタンダードとするよう勧告している。ネットワークカメラを用いた観察については米NYの病院において18%であった実施率が数年にわたり90%以上に維持されたという報告あるほか、改善を認めたとする数本の報告がある。

資源 Supports 5点
☑ 5 十分確保されているWell Supported
□ 4 確保されているSupported
□ 3 いくらか確保されているSomewhat Supported
□ 2 必要最小限が確保されているMinimally Supported
□ 1 ほとんど確保されていないNot Supported

<理由>専門家による指導は可能である。初期費用として、ネットワークの構築が高額となる見込みだが、予算が確保されている。情報センターによる技術的支援も得られる見込みである。観察方法はWHOガイドラインに準拠すればよく、ガイドラインは無料で参照可能である。観察は感染管理室スタッフが実施するため、観察方法を習得するための研修等は不要である。

有用性 Usability 4点
□ 5 有用性がきわめて高い Highly Usable
☑ 4 有用性がある Usable
□ 3 いくらかの有用性がある Somewhat Usable
□ 2 最小限の有用性がある Minimally Usable
□ 1 有用ではない Not Usable

<理由>手指衛生実施率の改善による医療関連感染予防という意義や目的が明確である。必要な技術的支援、観察方法も明確である。WHOが推奨する観察法を、ネットワークカメラによる観察に合うように修正しても、手指衛生実施率の過小あるいは過剰評価は起こらず、むしろホーソン効果を避けることで現実を反映した実施率の把握が可能であり、より多くの部門を、より短時間で評価可能になると予想する。但し、ネットワークカメラを用いた観察に関する報告が少なく、他院の経験を参考にすることが困難である。運用に伴う課題は始めてみないと分からない部分もある。

組織に関する評価指標(Implementing Site Indicator)

必要性 Needs 4点
□ 5 必要性が極めて高い Strongly Meets Need
☑ 4 必要性が高い Meets Need
□ 3 いくらか必要性がある Somewhat Meets Need
□ 2 最小限の必要性がある Minimally Meets Need
□ 1 必要性がない Does Not Meet Need

<理由>これまで当院で実施した担当者が現場に出向く観察法や、ホームビデオを用いた観察法では、観察可能な部門、職種、時間帯が限定され、正確な実施率の把握が困難であった。ネットワークカメラの使用は、より多くの部門、職種、時間帯の実施率を、ホーソン効果の影響を受けずに把握することを可能にする。また、こうして現場の実態を反映した実施率を把握することは、的確な改善策の提案を可能にする。従ってネットワークカメラを用いたモニタリングは、従来法に比べ、よりHAIリスクの低減につながりやすい観察法だと言える。

適合性 Fit 4点
□ 5 きわめてよく適合するStrong Fit
☑ 4 適合するFit
□ 3 いくらか適合するSomewhat Fit
□ 2 最小限適合するMinimal Fit
□ 1 適合しないDoes Not Fit

<理由>手指衛生実施率の改善は組織の優先事項であり、手指衛生実施率が病院の主要な医療の質評価指標の一つに挙げられている。ネットワークカメラを使用することの意義や目的について大多数の職員は納得しているが、一部の職員からはネガティブな反応も予想されるため、意義や目的、プライバシー保持に関する十分な説明が必要となる。この点については病院幹部の強力な支援が得られる見込みである。患者にも同様の情報を病院HP、また入院時の配布資料に記載することが必要である。

キャパシティ Capacity 5点
☑ 5きわめて大きい Strong Capacity
□ 4 十分 Adequate Capacity
□ 3いくらか Some Capacity
□ 2最小限 Minimal Capacity
□ 1ない No Capacity

<理由>
初期費用が高額であるが、維持費はほとんどかからない(故障時対応のみ)。情報センターが故障時等に技術的支援を提供する。観察は感染管理室スタッフが実施するため追加の研修等は不要である。所要時間は1病棟あたり1時間程度である。手指衛生実施率は各種会議や全職員宛メールで定期的に報告するとともに、院内各所の医療の質掲示板に貼り出し、スタッフ、患者と共有する。年1回発行する医療の質に関する書籍にも掲載する。

合計点数 26点/30点

評価の結果、この対策は26点というかなりの高得点を獲得しましたので、採用する方向で関係者との調整が始まることになります。ただ、日ごろ評価の対象となるのは、このように高得点をはじき出すHAI対策ばかりとは限りません。点数はあくまでも一つの判断材料として、採用を検討することになります。

 

賢いHAI対策の選択には病院事務職の専門性が不可欠

長くなりましたが、ヘキサゴン・ツールを活用したHAI対策の選び方をご紹介しました。ヘキサゴン・ツールはすでに運用されているHAI対策の評価にも使えます。対策の推進がうまくいかない理由を探りたい場合などにぜひご活用下さい。

慎重なHAI対策の選択は、HAI予防というゴールまで走り切ることができる優秀なマラソン選手を選考し、選手が走りやすいように道筋を予め整えておく作業のようなものです。少々手間はかかりますが、この作業を丁寧にやるかどうかで、ゴールまでの道のりや、そもそもゴールに到達できるかどうかが変わってきます。そして、この作業には様々な専門的知見が求められます。

今回ご紹介したHAI対策の選考プロセスを眺めると、必要となる資金や人員の評価や確保、組織的な物流や研修の仕組み、施設設備や医療機器の管理、情報システム支援など、事務職が持つノウハウが不可欠であることに気付かされます。当然ながら、これらのノウハウは、HAI対策を採用したあとも継続的に必要とされます。HAIのリスクが低い安全な組織というものは、このように事務職と医療職がそれぞれの専門性を発揮しながらHAI予防という共通のゴールを根気強く目指すなかで徐々に作り上げられていくものなのです。

 

病院に求められるHAI対策とは

読者の中にはこんな面倒なことをせずとも、法律や診療報酬制度が求めるHAI対策を実施していれば十分ではないかと感じた方がいるかもしれません。

日本の現在の法律や加算要件となっているHAI対策は、①委員会やチームの設置、専門家の配置など、HAI対策を推進するための構造(ストラクチャー)に関するもの、②HAIを防ぐ対策(プロセス)に関するものに大別されますが、残念ながら②には、例えば年2回の勉強会の開催や定期的な院内ラウンドのように科学的根拠に乏しい対策が多分に含まれています。また、アウトカムの改善に関する要求事項はありません。そのため、どのくらい本気でHAIを減らそうとしているか、また、そのためにどのような手段を講じているかについては、医療機関の間で格差が生じてしまっているというのが今の日本の(ちょっと残念な)現状なのです。

病院に求められている科学的根拠に基づくHAI対策の全体像を知りたい方は、世界保健機関(WHO)が発行している「感染予防と制御プログラムの中核要素に関するガイドライン」を一読されることをお勧めします3)。

 

参考文献

1) Schreiber PW, Sax H, Wolfensberger A, et al. The preventable proportion of healthcare-associated infections 2005-2016: Systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(11):1277-1295.
2) Metz, A. & Louison, L. (2018) The Hexagon Tool: Exploring Context. Chapel Hill, NC: National Implementation Research Network, Frank Porter Graham Child Development Institute, University of North Carolina at Chapel Hill. Based on Kiser, Zabel, Zachik, & Smith (2007) and Blase, Kiser & Van Dyke (2013).
3) World Health Organization. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level. https://www.who.int/gpsc/ipc-components-guidelines/en/ (2019年5月31日検索)

--筆者--
坂本史衣 Fumie Sakamoto,BSN,MPH,CIC 
聖路加国際病院 QIセンター感染管理室マネジャー
聖路加国際大学卒業、Columbia University Mailman School of Public Health修了Certification Board of Infection Control and Epidemiology, Inc. (CBIC)による認定資格であるCIC®を取得
著書に「基礎から学ぶ医療関連感染対策 改訂第3版(南江堂)」、「感染対策40の鉄則(医学書院)」など

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